На работу с учащимся (учащимися) ______ класса ___________________________________________________ откл. руководителя (социального педагога, др. работника школы)_______________________________________________
(Ф.И.О.)
1. Проблема (ы), которые Вас волнуют в связи с обучением и воспитанием данного ребенка: _______________________________________________________________________________________________________________
2. Конкретные факты, характеризующие его трудности: ______________________________________________________________________________
4. Каковы результаты (конкретные): _________________________________
-- Мать ____________________________________________________________
-- Отец ____________________________________________________________
-- Характер взаимоотношений в семье (подчеркнуть): взаимопомощь; жесткость; безразличие.
-- Позиция подростка в семье (подчеркнуть): «кумир», «друг», «лишний».
6. Индивидуальные психологические особенности ребенка:
(в баллах из 5 возможных)
-- социальная активность ____
-- трудолюбие ____
-- дисциплинированность ____
-- ответственность ____
-- самостоятельность ____
-- гуманность ____
-- воспитанность ____
7. Положительные черты:__________________________________________ __________________________________________________________________
8. Положение ребенка в классе: изолирован, неформальный лидер, «клоун», «мальчик на побегушках».
9. Черты трудновоспитуемости:
а) отстранения от учебы;
-- неуспеваемость по предметам
-- отсутствие положительной мотивации (хронический неуспех)
--отсутствие познавательных интересов
б) негативные интересы;
-- употребление спиртного, психотропных средств
-- курение
-- нездоровые скандальные проявления
в) отклонения в отношениях;
-- негативизм к оценке
-- повышенная критичность к учителям
-- грубость
-- драки
-- прогулы
-- недисциплинированность на уроке.
10. Какую помощь Вы хотели бы получить от психолога (поставить конкретную задачу): _______________________________________________
Дата ___________________________ Подпись____